SMA Benimle Yürü Whatsapp Grubu Katılım Formu

Adınız Soyadınız:

Telefon Numaranız:

İkamet Ettiğiniz İl

Mesleğiniz:

Hastanın SMA Tipi?

SMA Hastası Siz misiniz?

Çocuğunuzun Adı Soyadı:

SMA Hastasının Doğum Tarihi?

Takipli Olduğunuz Hastane:

Teşhis Nasıl Kondu?

Siz veya SMA Hastanızda Belirti Var mı?

Yaşanılan İlk Belirtiler?

Belirtiler Ne Zaman Başladı?

Şu Anda ya da Daha önce Kullandığınız Bir Tedavi Var Mı?

Tedavinizin Kesilme Nedeni Nedir?

Hangi Tedaviye Başladınız ya da Aldınız?(Birden fazla seçilebilir)

Spinraza (Nusinersen)

Evrysdi (Risdiplam)

Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi)

Sizin ya da hastanızın SMA olduğunu gösteren genetik test, sağlık kurulu raporu ya da ilaç kullanım raporu var mı? Lütfen sadece birisini ekleyiniz.

KVKK aydınlatma metni'ni okudum, anladım. Verilerin SMA Benimle Yürü Derneği tarafından saklanmasını ve işlenmesini kabul ediyorum.

Başvuru için gerekli dosya yükleniyor. Lütfen bekleyiniz.