Adınız Soyadınız:
Telefon Numaranız:
İkamet Ettiğiniz İl
Lütfen Seçiniz...
Yurtdışı
Adana
Adıyaman
Afyonkarahisar
Ağrı
Amasya
Ankara
Antalya
Artvin
Aydın
Balıkesir
Bilecik
Bingöl
Bitlis
Bolu
Burdur
Bursa
Çanakkale
Çankırı
Çorum
Denizli
Diyarbakır
Edirne
Elazığ
Erzincan
Erzurum
Eskişehir
Gaziantep
Giresun
Gümüşhane
Hakkâri
Hatay
Isparta
Mersin
İstanbul
İzmir
Kars
Kastamonu
Kayseri
Kırklareli
Kırşehir
Kocaeli
Konya
Kütahya
Malatya
Manisa
Kahramanmaraş
Mardin
Muğla
Muş
Nevşehir
Niğde
Ordu
Rize
Sakarya
Samsun
Siirt
Sinop
Sivas
Tekirdağ
Tokat
Trabzon
Tunceli
Şanlıurfa
Uşak
Van
Yozgat
Zonguldak
Aksaray
Bayburt
Karaman
Kırıkkale
Batman
Şırnak
Bartın
Ardahan
Iğdır
Yalova
Karabük
Kilis
Osmaniye
Düzce
Mesleğiniz:
Hastanın SMA Tipi?
Presemptomatik
Tip 1
Tip 2
Tip 3
Tip 4
Tip 0
SMA Hastası Siz misiniz?
Hayır, Çocuğum SMA Hastası
Evet, Ben SMA Hastasıyım
Çocuğunuzun Adı Soyadı:
SMA Hastasının Doğum Tarihi?
Takipli Olduğunuz Hastane:
Teşhis Nasıl Kondu?
Yenidoğan Taraması(Topuk Kanı)
SMA Belirtileri Göstererek Genetik Tanı Testi
SMA Aile Öyküsü (ailede bilinen bir SMA vakası) Sonrası Genetik Tanı Testi
Prenatal(Anne Karnı) Test ile Genetik Tanı
Siz veya SMA Hastanızda Belirti Var mı?
Hayır
Evet
Yaşanılan İlk Belirtiler?
Belirtiler Ne Zaman Başladı?
Şu Anda ya da Daha önce Kullandığınız Bir Tedavi Var Mı?
Evet
Hayır
Spinraza(Nusinersen) için Başvuru Yapıldı/Yapılmak Üzere
Tedavim Kesildi
Tedavinizin Kesilme Nedeni Nedir?
Hangi Tedaviye Başladınız ya da Aldınız?(Birden fazla seçilebilir)
Spinraza (Nusinersen)
Evrysdi (Risdiplam)
Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi)
Sizin ya da hastanızın SMA olduğunu gösteren genetik test, sağlık kurulu raporu ya da ilaç kullanım raporu var mı? Lütfen sadece birisini ekleyiniz.
KVKK aydınlatma metni
'ni okudum, anladım. Verilerin SMA Benimle Yürü Derneği tarafından saklanmasını ve işlenmesini kabul ediyorum.
Başvuru için gerekli dosya yükleniyor. Lütfen bekleyiniz.
Başvur